Malnutrition de l'enfant

1Définition

La malnutrition survient quand l'enfant ne reçoit pas assez d'aliments nutritifs (énergie, protéines, vitamines, minéraux) ou quand des maladies l'empêchent de bien les utiliser.

Il en existe plusieurs formes :

• la malnutrition aiguë : l'enfant maigrit rapidement ou a des œdèmes (gonflements). Elle peut être modérée ou sévère. La malnutrition aiguë sévère met la vie de l'enfant en danger ;
• le marasme : l'enfant est très maigre, « la peau sur les os » ;
• le kwashiorkor : l'enfant a les pieds, les jambes ou le visage gonflés ;
• la malnutrition chronique (retard de croissance) : l'enfant est trop petit pour son âge, parce qu'il manque de bons aliments depuis longtemps, souvent depuis la grossesse ;
• les carences en vitamines et minéraux : fer (anémie), vitamine A, iode, zinc.

La malnutrition touche surtout les enfants de moins de 5 ans. Elle est en cause dans près de la moitié des décès d'enfants de cet âge, car un enfant malnutri résiste mal aux maladies. Elle se soigne, et la prise en charge est gratuite dans les centres de santé.

2Causes et transmission

La malnutrition n'est pas contagieuse. Elle a souvent plusieurs causes en même temps :

• une alimentation insuffisante ou pas assez riche :
• allaitement commencé tard, eau ou tisanes données avant 6 mois, allaitement arrêté trop tôt ou brutalement ;
• bouillie trop claire, sans arachide, poisson, œuf, lait, haricot ou huile ;
• trop peu de repas par jour pour un petit estomac ;
• les maladies : diarrhée, paludisme, rougeole, infections respiratoires, vers intestinaux, tuberculose, VIH. Elles coupent l'appétit et font perdre du poids ;
• le manque d'hygiène et d'eau potable, qui donnent des diarrhées à répétition ;
• la pauvreté, la période de soudure (avant les récoltes), l'insécurité, les déplacements ;
• une mère malnutrie ou anémiée pendant la grossesse, un bébé né petit ;
• les grossesses rapprochées ;
• les interdits alimentaires qui privent l'enfant d'œufs, de viande ou de poisson ;
• un enfant peu stimulé, peu surveillé pendant les repas.

3Qui est à risque ?

• Les enfants de 6 mois à 2 ans, au moment où l'on commence les autres aliments.
• Les bébés non allaités ou sevrés trop tôt.
• Les bébés nés prématurés ou avec un petit poids.
• Les jumeaux.
• Les enfants souvent malades (diarrhée, paludisme, rougeole, VIH, tuberculose).
• Les enfants dont la mère est malade, absente ou décédée.
• Les enfants dont la mère est de nouveau enceinte très tôt.
• Les familles pauvres, déplacées, pendant la soudure (juin à septembre).

4Signes

Malnutrition aiguë :

• amaigrissement, l'enfant ne prend plus de poids ou en perd ;
• côtes visibles, bras et cuisses très minces, fesses plates (« en culotte vide ») ;
• visage de vieillard, yeux enfoncés ;
• œdèmes : gonflement des deux pieds (la trace du doigt reste après avoir appuyé 3 secondes), puis des jambes, des mains, du visage ;
• peau qui fonce, se craquelle ou pèle comme une peinture écaillée ;
• cheveux fins, décolorés (roux), qui s'arrachent facilement ;
• manque d'appétit, ou au contraire enfant affamé (marasme) ;
• enfant triste, apathique, qui ne joue plus, ou grognon ;
• infections fréquentes.

Malnutrition chronique :

• enfant petit pour son âge, alors qu'il peut paraître « normal » ;
• retard pour s'asseoir, marcher, parler.

Carences :

• pâleur des paumes, des lèvres et des yeux (anémie) ;
• vision difficile le soir (manque de vitamine A).

Marasme ou kwashiorkor : comment les reconnaître ?

• Le marasme :
• l'enfant est très maigre, « la peau sur les os » ;
• visage de vieillard, côtes et os du bassin visibles, fesses plates ;
• pas d'œdèmes ;
• l'enfant est souvent affamé et reste assez éveillé ;
• il apparaît surtout chez le nourrisson, quand l'alimentation manque en quantité (allaitement insuffisant, sevrage précoce, diarrhées répétées).
• Le kwashiorkor :
• œdèmes des deux pieds, puis des jambes, des mains et du visage (visage bouffi, « lune ») ;
• l'enfant peut sembler gros, ce qui trompe les familles ;
• peau qui fonce, se craquelle et pèle ; cheveux fins, roux, qui s'arrachent ;
• enfant triste, apathique, sans appétit ;
• souvent gros foie ;
• il apparaît surtout entre 1 et 3 ans, souvent après un sevrage brutal ou une maladie (rougeole, diarrhée).
• La forme mixte (marasme-kwashiorkor) : l'enfant est très maigre et a des œdèmes. C'est la forme la plus grave.

Dans les trois cas, il s'agit d'une malnutrition aiguë sévère, soignée de la même façon, selon le protocole national. Un enfant avec des œdèmes doit toujours être vu rapidement par un soignant.

5Quand consulter en urgence

6Examens et analyses

• Périmètre brachial (PB) : on mesure le tour du bras gauche à mi-hauteur avec le bracelet MUAC (de 6 mois à 5 ans) :
• rouge : malnutrition aiguë sévère ;
• jaune : malnutrition aiguë modérée ;
• vert : pas de malnutrition aiguë.
• Recherche des œdèmes : appuyer avec le pouce sur le dessus des deux pieds pendant 3 secondes ; si un creux reste, il y a des œdèmes.
• Poids et taille, comparés aux tables ou aux courbes de croissance de l'OMS (rapport poids/taille, taille/âge).
• Test de l'appétit avec l'aliment thérapeutique : il décide si l'enfant peut être soigné à la maison ou doit être hospitalisé.
• Recherche des maladies associées : TDR du paludisme, glycémie, numération (anémie), examen des selles, test VIH, recherche de tuberculose, examen des urines.
• Vérification du carnet de vaccination.

7Diagnostic

Malnutrition aiguë sévère si l'enfant a au moins un de ces signes :

• PB dans le rouge ;
• rapport poids/taille très bas (en dessous de −3 sur les tables) ;
• œdèmes des deux pieds.

Malnutrition aiguë modérée si le PB est dans le jaune ou si le rapport poids/taille est bas (entre −3 et −2), sans œdèmes.

Malnutrition chronique si la taille est trop petite pour l'âge.

Le soignant recherche ensuite les complications (manque d'appétit, infection grave, déshydratation, hypoglycémie, hypothermie, anémie grave) qui imposent une hospitalisation.

Il faut distinguer les œdèmes de la malnutrition de ceux d'une maladie des reins, du cœur ou du foie.

8Traitement

Au Mali, la malnutrition aiguë est prise en charge gratuitement selon le protocole national de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PCIMA).

Malnutrition aiguë sévère sans complication, enfant qui a de l'appétit : soins à la maison, avec un suivi chaque semaine au centre de santé :

• aliment thérapeutique prêt à l'emploi (ATPE), une pâte d'arachide enrichie (par exemple Plumpy'Nut), à donner uniquement à l'enfant malade ;
• continuer l'allaitement, et lui proposer de l'eau potable ;
• antibiotique systématique (amoxicilline) ;
• traitement du paludisme, déparasitage, vaccins à jour (rougeole), vitamine A selon le protocole.

Malnutrition aiguë sévère avec complication ou sans appétit : hospitalisation dans une unité spéciale (URENI) :

• laits thérapeutiques (F-75, puis F-100), en petites quantités et souvent ;
• correction de l'hypoglycémie et de l'hypothermie (garder l'enfant au chaud, contre sa mère) ;
• antibiotiques, traitement des infections ;
• réhydratation avec une solution spéciale (ReSoMal), avec prudence ;
• puis relais par l'ATPE à la maison.

Malnutrition aiguë modérée : aliments de supplémentation (farines enrichies, pâtes nutritives) et conseils nutritionnels, au centre de santé.

Malnutrition chronique : améliorer l'alimentation et prévenir les maladies, surtout avant 2 ans.

La quantité d'aliments thérapeutiques et les médicaments sont fixés par le soignant. Ne pas partager l'ATPE avec les frères et sœurs, ni le vendre : c'est le traitement de l'enfant malade.

9Prévention

Les 1 000 premiers jours (de la grossesse jusqu'aux 2 ans de l'enfant) sont les plus importants.

• Pendant la grossesse : bien manger, faire les CPN, prendre le fer et l'acide folique, dormir sous moustiquaire.
• Mettre le bébé au sein dans l'heure qui suit la naissance et lui donner le premier lait (colostrum) : c'est son premier vaccin.
• Allaitement exclusif jusqu'à 6 mois : ni eau, ni tisane, ni autre lait.
• À partir de 6 mois, continuer le sein jusqu'à 2 ans ou plus, et donner des repas enrichis :
• bouillie épaisse enrichie avec de la pâte d'arachide, du poisson séché en poudre, de l'œuf, du lait, de la farine de haricot ou de niébé, un peu d'huile ou de beurre ;
• légumes et feuilles vertes (moringa, épinards, oseille), fruits (mangue, papaye) ;
• plusieurs repas par jour, dans le bol de l'enfant, en l'aidant à manger.
• Hygiène : se laver les mains au savon, eau potable, latrines.
• Vaccinations complètes, vitamine A et déparasitage tous les 6 mois.
• Moustiquaire pour éviter le paludisme.
• Bien nourrir l'enfant malade et après la maladie : continuer à le faire manger pendant la diarrhée ou la fièvre, puis lui donner un repas en plus pendant deux semaines.
• Faire mesurer le PB de l'enfant régulièrement par le relais ou au centre de santé.
• Espacer les naissances grâce à la planification familiale.

10Complications

• Infections graves (pneumonie, diarrhée, septicémie), plus fréquentes et plus graves.
• Hypoglycémie et hypothermie, qui peuvent tuer en quelques heures.
• Déshydratation difficile à corriger.
• Anémie grave.
• Atteinte des yeux pouvant aller jusqu'à la cécité (manque de vitamine A).
• Retard de croissance définitif : l'enfant restera petit.
• Retard du développement du cerveau : difficultés à l'école, moins de capacités à l'âge adulte.
• Décès : la malnutrition aiguë sévère est très mortelle sans prise en charge.

11Idées reçues

• « L'enfant aux pieds et aux joues gonflés est bien gros, il est en bonne santé. » Faux. Ces gonflements (œdèmes) sont un signe de malnutrition grave.
• « La malnutrition vient d'un mauvais sort ou de la nouvelle grossesse de la mère. » Faux. Elle vient du manque d'aliments nutritifs et des maladies, souvent quand l'enfant est sevré brutalement.
• « Le premier lait jaune (colostrum) est sale, il faut le jeter. » Faux. Il est très riche et protège le bébé contre les infections.
• « Le bébé a besoin d'eau ou de tisane avant 6 mois, surtout quand il fait chaud. » Faux. Le lait maternel contient toute l'eau nécessaire. L'eau et les tisanes donnent des diarrhées.
• « Les œufs, la viande ou le poisson ne sont pas pour les enfants. » Faux. Ce sont des aliments précieux pour la croissance et le cerveau de l'enfant.
• « L'enfant malade ne doit pas manger. » Faux. Il faut continuer à le nourrir et à l'allaiter, en petites quantités et souvent.
• « La pâte thérapeutique peut être partagée avec toute la famille. » Faux. C'est le médicament de l'enfant malnutri. La partager l'empêche de guérir.