Noma

1Définition

Le noma (ou cancrum oris) est une infection très grave qui commence dans la bouche, au niveau des gencives, et qui peut détruire en quelques jours les tissus du visage : gencives, joues, lèvres, nez, os de la mâchoire.

Il touche surtout les jeunes enfants de 2 à 6 ans, malnutris, vivant dans la pauvreté, souvent après une maladie comme la rougeole.

Sans traitement, le noma tue la grande majorité des enfants atteints (jusqu'à 9 sur 10). Les survivants gardent souvent de graves déformations du visage et des difficultés pour manger, parler et ouvrir la bouche.

Pourtant, le noma se soigne : pris au début, quand il n'y a encore qu'une plaie de la gencive ou un gonflement de la joue, il guérit avec des antibiotiques, des soins de la bouche et une bonne alimentation, souvent sans séquelle.

Le Mali fait partie de la « ceinture du noma », qui traverse l'Afrique au sud du Sahara. En 2023, l'Organisation mondiale de la santé a reconnu le noma comme une maladie tropicale négligée.

Le noma n'est ni un sort, ni une malédiction, ni une maladie contagieuse.

2Causes et transmission

Le noma est dû à des bactéries qui vivent normalement dans la bouche. Elles deviennent dangereuses quand les défenses de l'enfant sont très affaiblies.

Ce qui conduit au noma :

• la malnutrition : c'est le facteur le plus important ;
• une maladie récente qui affaiblit l'enfant : rougeole, paludisme, diarrhée importante, infections respiratoires ;
• le VIH ;
• une mauvaise hygiène de la bouche, des gencives malades (gingivite) ;
• le manque d'eau potable et d'hygiène ;
• la pauvreté, l'isolement, l'éloignement des centres de santé ;
• un sevrage brutal ou précoce de l'allaitement ;
• des grossesses rapprochées et un petit poids de naissance ;
• la vie très proche des animaux d'élevage est aussi évoquée.

Le noma n'est pas contagieux : on ne l'attrape pas en touchant un enfant malade.

3Qui est à risque ?

• Les enfants de 2 à 6 ans, surtout s'ils sont malnutris.
• Les enfants qui ont eu récemment la rougeole, le paludisme ou une diarrhée sévère.
• Les enfants non vaccinés contre la rougeole.
• Les enfants vivant avec le VIH.
• Les enfants sevrés trop tôt ou brutalement.
• Les enfants des familles très pauvres, éloignées des soins.
• Plus rarement, des adultes très affaiblis (VIH, malnutrition grave).

4Signes

Le noma évolue très vite, en quelques jours. On distingue plusieurs étapes :

1. Gingivite simple : gencives rouges qui saignent un peu.

2. Gingivite ulcéro-nécrotique (début du noma) :

• gencives douloureuses qui saignent ;
• petites zones de gencive détruites, grises ou blanchâtres, entre les dents ;
• mauvaise haleine très forte ;
• l'enfant bave, mange mal.

3. Œdème (gonflement) :

• gonflement de la joue ou de la lèvre, d'un côté ;
• fièvre ;
• odeur très mauvaise de la bouche ;
• l'enfant est fatigué, ne mange plus, bave beaucoup ;
• ganglions dans le cou.

4. Gangrène :

• une tache noire apparaît sur la joue ou la lèvre ;
• les tissus meurent et tombent, laissant un trou dans le visage ;
• les dents et l'os de la mâchoire peuvent être visibles ou tomber.

5. Cicatrisation et séquelles :

• trou ou déformation du visage ;
• impossibilité d'ouvrir la bouche (mâchoires soudées) ;
• difficultés pour manger, boire, parler.

5Quand consulter en urgence

6Examens et analyses

• Examen de la bouche et du visage par le soignant : le diagnostic est clinique, il ne faut pas attendre d'examen pour traiter.
• Évaluation de l'état nutritionnel : poids, taille, périmètre brachial (bracelet MUAC), recherche d'œdèmes.
• Recherche des maladies associées : TDR du paludisme, test VIH, numération, glycémie.
• Vérification du carnet de vaccination (rougeole).
• Radiographie ou scanner de la mâchoire, plus tard, en vue de la chirurgie.

7Diagnostic

Le diagnostic repose sur l'aspect des lésions chez un enfant affaibli :

• gencives grises, qui saignent, avec une odeur très mauvaise ;
• gonflement de la joue ;
• tache noire ou perte de tissu du visage.

Le soignant évalue le stade de la maladie et recherche la malnutrition et les maladies associées.

Il faut faire la différence avec :

• la gingivite simple ;
• un abcès dentaire avec gonflement de la joue ;
• les oreillons ;
• une tumeur du visage (lymphome de Burkitt chez l'enfant) ;
• d'autres infections graves du visage.

8Traitement

Le traitement doit commencer immédiatement. Il est souvent gratuit ou pris en charge par des programmes et des associations.

1. Les antibiotiques, le plus tôt possible :

• par exemple amoxicilline-acide clavulanique et métronidazole, ou d'autres associations par injection dans les formes avancées, selon le soignant.

2. Les soins de la bouche et de la plaie, plusieurs fois par jour :

• bains de bouche ou nettoyage avec un antiseptique (chlorhexidine) ou du sérum physiologique ;
• nettoyage doux de la plaie, pansements propres ;
• retrait des tissus morts par le soignant.

3. La renutrition (indispensable) :

• aliments thérapeutiques (laits thérapeutiques, pâte enrichie) selon le protocole de la malnutrition ;
• réhydratation ;
• alimentation par sonde si l'enfant ne peut pas manger ;
• vitamines et minéraux.

4. Soigner les maladies associées : paludisme, rougeole (vitamine A), diarrhée, VIH, vers.

5. Prévenir le blocage de la bouche : dès que possible, exercices d'ouverture de la bouche chaque jour (avec des abaisse-langues en bois superposés, par exemple), pour éviter que les mâchoires ne se soudent.

6. La chirurgie réparatrice, plus tard (au moins un an après la guérison), par des équipes spécialisées, pour reconstruire le visage et rendre l'ouverture de la bouche possible. Plusieurs opérations sont souvent nécessaires.

7. Le soutien psychologique et social de l'enfant et de sa famille, pour lutter contre la honte et l'exclusion.

Le choix des médicaments et des doses revient au soignant. Ne pas cacher l'enfant, ne pas appliquer de produits traditionnels sur la plaie : ils font perdre un temps précieux.

9Prévention

• Allaiter le bébé exclusivement pendant les 6 premiers mois, puis continuer l'allaitement jusqu'à 2 ans ou plus.
• Bien nourrir les enfants, avec des bouillies enrichies et des aliments variés.
• Dépister et soigner tôt la malnutrition (mesure régulière du périmètre brachial).
• Vacciner les enfants contre la rougeole et les autres maladies du PEV.
• Donner la vitamine A lors des campagnes.
• Soigner vite le paludisme, la diarrhée et la rougeole, et bien nourrir l'enfant pendant et après la maladie.
• Nettoyer la bouche des enfants chaque jour (brosse souple ou linge propre, eau propre).
• Surveiller la bouche des enfants malades ou malnutris, et consulter dès qu'une plaie des gencives ou une mauvaise odeur apparaît.
• Eau potable, lavage des mains, hygiène.
• Former les agents de santé, les relais et les tradipraticiens à reconnaître les premiers signes.

10Complications

• Décès, très fréquent sans traitement, souvent en quelques jours à quelques semaines.
• Destruction des joues, des lèvres, du nez, des os de la mâchoire.
• Mâchoires soudées : impossibilité d'ouvrir la bouche, de manger et de parler normalement.
• Perte des dents.
• Malnutrition persistante.
• Défiguration, exclusion de la famille et de la société, abandon scolaire, difficultés pour se marier et travailler.
• Souffrance psychologique importante.

11Idées reçues

• « Le noma est un sort, une punition ou une malédiction. » Faux. C'est une infection due à des bactéries de la bouche, chez un enfant très affaibli par la malnutrition et les maladies.
• « Le noma est contagieux. » Faux. On ne peut pas l'attraper en touchant ou en vivant avec un enfant malade.
• « Ce n'est qu'un mal de dents ou de gencives, ça va passer. » Faux et dangereux. Chez un enfant malnutri, une plaie des gencives avec une mauvaise odeur peut devenir un noma en quelques jours.
• « Il faut cacher l'enfant à la maison. » Faux. Cacher l'enfant le condamne. Il doit être soigné immédiatement.
• « Le noma ne se soigne pas. » Faux. Pris tôt, il guérit avec des antibiotiques, des soins de la bouche et une bonne alimentation. Les séquelles peuvent être réparées par la chirurgie.
• « Les plantes et les guérisseurs peuvent soigner le noma. » Faux. Ils font perdre un temps précieux pendant lequel le visage se détruit et l'enfant risque de mourir.