Cirrhose du foie

1Définition

La cirrhose est une maladie dans laquelle le foie devient dur et plein de cicatrices (fibrose), après avoir été abîmé pendant des années.

Le foie a des rôles essentiels : il nettoie le sang des toxiques, fabrique des protéines et des substances qui font coaguler le sang, stocke l'énergie et aide à la digestion. Quand il est cirrhotique, il fonctionne de moins en moins bien.

La cirrhose évolue en deux temps :

• cirrhose compensée : le foie arrive encore à faire son travail ; la personne peut n'avoir aucun signe pendant des années ;
• cirrhose décompensée : les complications apparaissent (eau dans le ventre, jaunisse, saignements, confusion). C'est une maladie grave.

On ne peut pas toujours faire disparaître les cicatrices, mais soigner la cause peut arrêter l'évolution, et parfois améliorer le foie.

2Causes et transmission

La cirrhose elle-même n'est pas contagieuse, mais certaines de ses causes le sont (hépatites B et C).

Les causes principales au Mali :

• l'hépatite B chronique : c'est la première cause dans notre région ;
• l'hépatite C ;
• l'hépatite D (delta), qui ne touche que les porteurs de l'hépatite B et aggrave beaucoup la maladie ;
• l'alcool, bu régulièrement en quantité importante pendant des années ;
• le foie gras lié au surpoids, au diabète et au cholestérol ;
• certaines plantes, décoctions ou médicaments toxiques pour le foie, pris longtemps ;
• plus rarement : maladies auto-immunes, maladies héréditaires, obstruction des voies biliaires.

La bilharziose intestinale peut aussi abîmer le foie (fibrose) et donner des complications proches (grosse rate, varices de l'œsophage, ventre gonflé).

Les aflatoxines, poisons produits par les moisissures sur l'arachide, le maïs ou le mil mal conservés, aggravent l'atteinte du foie et favorisent le cancer du foie.

3Qui est à risque ?

• Les porteurs de l'hépatite B ou C non suivis et non traités.
• Les personnes qui boivent beaucoup d'alcool depuis longtemps.
• Les personnes en surpoids, diabétiques.
• Les personnes vivant avec le VIH et une hépatite B ou C.
• Les personnes qui prennent souvent des décoctions ou des médicaments sans avis médical.
• Les personnes ayant eu une bilharziose intestinale non soignée.
• Les hommes, plus souvent touchés.

4Signes

Au début, souvent aucun signe, ou seulement :

• fatigue ;
• perte d'appétit, nausées ;
• amaigrissement, fonte des muscles des bras et des jambes ;
• douleur ou gêne sous les côtes à droite.

Plus tard (cirrhose décompensée) :

• ventre qui gonfle avec de l'eau (ascite) ;
• pieds et jambes gonflés ;
• jaunisse : yeux et peau jaunes, urines foncées ;
• saignements faciles : nez, gencives, bleus sur la peau ;
• vomissements de sang ou selles noires (rupture de varices de l'œsophage) ;
• confusion, somnolence, troubles du comportement, inversion du sommeil (dort le jour, éveillé la nuit), tremblements des mains (encéphalopathie hépatique) ;
• démangeaisons ;
• petites taches rouges en forme d'araignée sur la poitrine, paumes des mains rouges ;
• veines visibles sur le ventre ;
• chez l'homme : seins qui gonflent, baisse du désir sexuel ;
• chez la femme : règles irrégulières ou absentes.

5Quand consulter en urgence

6Examens et analyses

• Bilan du foie (prise de sang) : transaminases (ALAT, ASAT), GGT, phosphatases alcalines, bilirubine.
• Albumine et TP / INR : ils montrent si le foie fabrique encore bien ses protéines et les facteurs de coagulation.
• Numération sanguine : plaquettes souvent basses, anémie.
• Créatinine, sodium, potassium : fonction des reins.
• Recherche de la cause : AgHBs, anticorps de l'hépatite C et D, charge virale, glycémie, cholestérol, et selon le cas d'autres analyses.
• Échographie du ventre (avec doppler) : foie dur, irrégulier, grosse rate, eau dans le ventre, recherche d'une tumeur.
• Évaluation de la fibrose : Fibroscan, ou scores calculés avec la prise de sang (APRI, FIB-4).
• Fibroscopie de l'œsophage et de l'estomac : recherche des varices qui peuvent saigner.
• Ponction d'ascite : on prélève un peu de liquide du ventre avec une aiguille pour rechercher une infection.
• Alpha-fœtoprotéine et échographie tous les 6 mois : dépistage du cancer du foie.

7Diagnostic

Le soignant pense à la cirrhose devant :

• des signes de maladie du foie (ascite, jaunisse, saignements, angiomes) ;
• des analyses anormales (plaquettes basses, albumine basse, TP bas) ;
• un foie dur et une grosse rate à l'échographie ;
• chez une personne porteuse d'une hépatite ou qui boit de l'alcool.

Le diagnostic est confirmé par l'échographie, le Fibroscan ou les scores sanguins, et parfois une biopsie du foie.

Le soignant évalue ensuite la gravité (score de Child-Pugh) et recherche toujours la cause.

Il faut la distinguer d'autres causes de ventre gonflé et de jaunisse : insuffisance cardiaque, maladie des reins, tuberculose du ventre, cancer, bilharziose, malnutrition, calculs de la vésicule.

8Traitement

1. Soigner la cause (c'est le plus important) :

• hépatite B : ténofovir ou entécavir, à prendre chaque jour, souvent à vie ;
• hépatite C : traitement antiviral de quelques mois (sofosbuvir avec daclatasvir ou velpatasvir), qui guérit le virus ;
• alcool : arrêt total et définitif, avec de l'aide si besoin ;
• foie gras : perte de poids, traitement du diabète.

2. Traiter les complications :

• ascite : manger sans sel, diurétiques (spironolactone, furosémide) ; si le ventre est très gonflé, ponction pour retirer le liquide, parfois avec de l'albumine en perfusion ;
• varices de l'œsophage : propranolol ou carvédilol pour diminuer le risque de saignement ; ligature des varices par fibroscopie ;
• saignement des varices : urgence à l'hôpital : perfusion, transfusion, médicaments, fibroscopie en urgence, antibiotiques ;
• encéphalopathie (confusion) : lactulose pour faire aller à la selle et éliminer les toxiques, parfois rifaximine ;
• infection du liquide d'ascite : antibiotiques.

3. Bien se nourrir :

• manger suffisamment, avec des protéines (poisson, œufs, viande, haricots) : il ne faut pas les supprimer ;
• ne pas saler les plats et éviter les cubes, le sel de potasse, le poisson salé ;
• prendre une petite collation le soir.

4. Éviter ce qui abîme le foie :

• aucun alcool ;
• pas d'anti-inflammatoires (ibuprofène, diclofénac), qui aggravent les reins et les saignements ;
• paracétamol seulement aux quantités indiquées par le soignant ;
• pas de décoctions ni de plantes sans avis ;
• pas de somnifères ou calmants sans avis.

5. Vaccins contre l'hépatite B (si non porteur) et A.

6. Greffe du foie : seul traitement de la cirrhose très avancée, mais non disponible au Mali.

Le choix des médicaments et des doses revient au soignant. Un suivi régulier (tous les 3 à 6 mois) est indispensable.

9Prévention

• Se faire vacciner contre l'hépatite B, et faire vacciner les enfants dès la naissance.
• Se faire dépister pour les hépatites B et C, et se faire suivre si l'on est porteur.
• Préservatif et matériel stérile (lames, aiguilles, soins).
• Limiter ou arrêter l'alcool.
• Garder un poids normal, bouger, soigner le diabète.
• Éviter l'automédication et les décoctions prises longtemps.
• Bien conserver arachides, maïs et mil au sec ; jeter les graines moisies, noircies ou abîmées.
• Traiter la bilharziose.
• Chez le cirrhotique : échographie tous les 6 mois pour dépister tôt un cancer du foie.

10Complications

• Hémorragie par rupture des varices de l'œsophage : vomissements de sang, souvent mortelle sans soins rapides.
• Ascite importante et infection du liquide (péritonite bactérienne spontanée).
• Encéphalopathie hépatique : confusion, coma.
• Insuffisance rénale (syndrome hépato-rénal).
• Cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) : très fréquent au Mali chez les porteurs de l'hépatite B, souvent découvert tard.
• Dénutrition, fonte des muscles.
• Infections fréquentes.
• Décès.

11Idées reçues

• « La cirrhose, c'est seulement pour ceux qui boivent de l'alcool. » Faux. Au Mali, la première cause est l'hépatite B. Une personne qui n'a jamais bu peut avoir une cirrhose.
• « Le ventre gonflé vient d'un sort ou d'un mauvais esprit. » Faux. Le ventre gonflé d'eau est souvent dû au foie malade. Il faut consulter.
• « Les tisanes et décoctions nettoient le foie. » Faux et dangereux. Beaucoup de plantes sont toxiques pour un foie malade et peuvent l'aggraver.
• « Il faut arrêter de manger de la viande et du poisson. » Faux. Le malade a besoin de protéines pour ne pas maigrir et s'affaiblir. Ce qu'il faut supprimer, c'est le sel et l'alcool.
• « Il faut boire beaucoup d'eau pour laver le foie. » Faux. En cas d'ascite, trop boire peut aggraver le gonflement. Il faut suivre les conseils du soignant.
• « Ponctionner le ventre fait mourir ou fait revenir l'eau plus vite. » Faux. La ponction soulage et permet de rechercher une infection. L'eau revient si la cause n'est pas traitée et si l'on mange salé.
• « Quand on a une cirrhose, on ne peut plus rien faire. » Faux. Traiter l'hépatite, arrêter l'alcool et suivre le traitement peut stabiliser la maladie pendant des années.